Артроскопия коленного и голеностопного сустава у детей

Что я оперирую артроскопически

• Болезнь Гоффа и синдром медиапателлярной складки — когда боль сохраняется после полноценного консервативного лечения. Подробно о болезни Гоффа →
• Мениски — шов и, если сохранить не удаётся, экономная резекция. Разрыв мениска →
• Передняя крестообразная связка — реконструкция при разрыве. Разрыв ПКС →
• MPFL — пластика медиальной пателлофеморальной связки при привычном вывихе надколенника, а при остром вывихе — шов медиального удерживателя. Вывих надколенника →
• Рассекающий остеохондрит (болезнь Кёнига) — остеоперфорации, фиксация фрагмента, хондропластика. Болезнь Кёнига →
• Свободные тела («суставные мыши»), вызывающие блокады, и переломы межмыщелкового возвышения.
• Синовэктомия и санация при хроническом синовите; артроскопия голеностопного сустава при остеохондритах и фрагментах.

Главное отличие детской артроскопии

У ребёнка и подростка открыты зоны роста, и классические взрослые техники, предполагающие сверление каналов через ростковую пластинку, могут повлиять на рост кости. Поэтому у детей применяются щадящие методики, а выбор зависит от костного возраста, а не от даты рождения. Прямых сравнительных исследований щадящих и обычных техник пока нет — есть обзоры и серии наблюдений (Grassi et al., 2025).

Как проходит операция

• Обезболивание. Обычно общий наркоз в сочетании с блокадой нервов — «тройной блок». У старших детей иногда выполняем операцию под спинальной анестезией. Блокада снижает боль и потребность в наркотических обезболивающих после операции: в исследовании у детей после артроскопии колена сильную боль отмечали реже (4,0 против 5,3 балла), опиоиды требовались 61 % против 71 % пациентов, а время в стационаре было короче (Schloss et al., 2014).
• Доступы. Два прокола по 1 см: через один входит камера, через другой — инструменты. При необходимости добавляются дополнительные проколы под конкретную задачу.
• Длительность. От 20–30 минут при диагностической артроскопии до нескольких часов при реконструкции связок.
• Стационар. После операции ребёнок остаётся на 2–3 дня.

Сроки по видам операций

Это ориентиры из моей практики. Конкретные сроки зависят от того, что нашли в суставе, от типа разрыва и от того, как идёт восстановление.

Почему мениск стараемся зашить

У детей и подростков я всегда сначала оцениваю возможность шва и по возможности сохраняю и фиксирую фрагменты. Причина простая: мениск распределяет нагрузку, и его отсутствие в 14 лет — это другой сустав в 30. В обзорах детских серий шов приживается в широком диапазоне частот, а повторные операции требуются менее чем в 40 % случаев (Yang et al., 2019); в серии из 78 подростков успех составил 85,9 % (Pauletti et al., 2023). У молодых взрослых через 8,8 года после шва артроз не прогрессировал у 80,8 %, а после удаления мениска — только у 40 % (Stein et al., 2010).

Про пластику ПКС: как я её делаю

Пластика из подколенных сухожилий: внизу фиксация винтом, вверху — пуговицей. Это наша отработанная техника, и мы следим за параметрами, от которых зависит результат:

• Диаметр трансплантата. Стараемся получить 7–8 мм и больше, но не толще 9 мм. Тонкий трансплантат чаще рвётся: при диаметре 8 мм и меньше риск несостоятельности был в 6,8 раза выше, а у пациентов младше 20 лет трансплантаты толще 8 мм снижали частоту неудач (Conte et al., 2014). В регистре на 18 425 операциях трансплантат тоньше 8 мм давал относительный риск ревизии 1,25 (Snaebjörnsson et al., 2019), а в диапазоне 7–9 мм каждые дополнительные 0,5 мм снижали вероятность ревизии (Spragg et al., 2016). Верхнего предела в исследованиях не установлено: трансплантат 10 мм в сравнении с 9 мм не дал выигрыша, но чаще болела донорская зона (Polat et al., 2026), поэтому 9 мм — наш практический потолок.
• Межмыщелковая вырезка. Нотч-пластику — расширение вырезки — делаем, когда трансплантат в неё не укладывается и упирается в край. Рутинно её делать не нужно: в обзоре четырёх исследований она не улучшила выживаемость трансплантата и функциональные шкалы (Harrell et al., 2025), а при расширении на 2 мм чаще встречался небольшой дефицит разгибания (Koga et al., 2014). Отдельных исследований у подростков нет.
• Защита от ротационной нестабильности. При выраженном pivot-shift добавляем боковой внесуставной тенодез (LET). Это самая доказанная добавка к пластике ПКС у молодых: в рандомизированном исследовании на 618 пациентах до 25 лет LET снизил частоту неудач с 40 % до 25 %, а разрывов трансплантата — с 11 % до 4 % (STABILITY, Getgood et al., 2020). У подростков 12–16 лет без LET трансплантат рвался у 14,7 % против 6,3 % с LET, при этом разницы длины ног и дополнительных осложнений не было (Perelli et al., 2022). Общая частота осложнений самого тенодеза — около 4 % (Zabrzyński et al., 2025).
• Измерения до операции. Считаем по снимкам и МРТ площадь сухожилий, чтобы заранее понимать толщину будущего трансплантата (Vivekanantha et al., 2024), и наклон плато большеберцовой кости: при наклоне около 10° и больше риск повторного разрыва возрастает многократно (Dracic et al., 2025). Высокая степень pivot-shift до операции — самостоятельный фактор риска разрыва трансплантата (Firth et al., 2022).

Альтернативные решения мы знаем и следим за литературой. У подростков трансплантат из сухожилия четырёхглавой мышцы в одном сравнении рвался реже, чем из подколенных сухожилий — 4 % против 21 % (Pennock et al., 2019), а в национальном регистре подвесная фиксация на большеберцовой стороне сопровождалась меньшим риском ревизии, чем винт (Rahardja et al., 2022). При этом в биомеханическом исследовании разные варианты тибиальной фиксации дали сопоставимую прочность, а ключевым оказалось натяжение трансплантата в момент фиксации, а не тип конструкции (Ammann et al., 2022), и есть серия, где фиксация только пуговицами с обеих сторон дала недостаточную стабильность: остаточное смещение больше 3 мм у 16 из 35 пациентов (Bressy et al., 2016). Поэтому решение принимается под конкретного пациента, а не по моде на методику.

Девять месяцев — не перестраховка. В исследовании риск повторной травмы снижался на 51 % за каждый месяц отсрочки возвращения в спорт вплоть до девятого месяца, а дальше переставал снижаться; у тех, кто не прошёл функциональные тесты, повторные травмы случались у 38,2 % против 5,6 % у прошедших, хотя эта разница не достигла статистической значимости (p = 0,075) (Grindem et al., 2016). У спортсменов младше 20 лет в течение нескольких лет после пластики повторную травму связки — своей или на другой ноге — переносят до 35 % (Webster, Feller, 2016).

Про MPFL

Пластика MPFL у детей снижает частоту повторных вывихов: в метаанализе на 761 пациенте повторный вывих после именно этой операции произошёл у 3,1 % против 39,4 % после других вмешательств, а при консервативном лечении — у 46,4 % (Blackman et al., 2025). Средний срок возвращения в спорт в сводных данных — около 6 месяцев (Migliorini et al., 2022), что совпадает с моими сроками; при этом часть подростков к 7–8 месяцам ещё не проходит тесты на силу и прыжки (Saper et al., 2019), поэтому решение принимается по тестам, а не по календарю.

Про рассекающий остеохондрит

При болезни Кёнига я делаю остеоперфорации, а при повреждении хряща — хондропластику. Это тема моей кандидатской диссертации: PRP вводится и в сам очаг через сформированный канал, и в сустав. На 119 детях добавление PRP к остеоперфорациям сократило срок заживления очага по МРТ с 11 до 6–7 месяцев. PRF мы вводим в очаг через полое сверло 4,5 мм — он работает как пломба, заполняющая канал; по нашим наблюдениям результаты хорошие. Подробно про методику, патент и цифры →

Что об этом говорит мировая литература. Артроскопическая рассверловка у детей даёт высокую частоту заживления: 95,7 % в серии из 139 коленных суставов (Baghdadi et al., 2022) и 90 % по МРТ у подростков 11–16 лет (Komnos et al., 2022). По хитозану есть рандомизированное исследование у взрослых: хитозановый гель, смешанный с собственной кровью, давал лучшее заполнение дефекта (92,8 % против 85,2 %) и более «хрящевой» сигнал на МРТ, чем одна микрофрактура, хотя клинические шкалы через год не различались (Stanish et al., 2013). Публикаций о внутрисуставном применении хитозана именно с PRF у людей пока нет — это наш собственный опыт, и мы говорим об этом прямо.

Осложнения: честные цифры

• Инфекция после артроскопии — менее 1 % (Voss et al., 2021).
• Тромбоз у детей и подростков после артроскопии колена — 0,25 %, и практически у всех был хотя бы один фактор риска (Murphy et al., 2019).
• Тугоподвижность (артрофиброз) встречалась у 8,3 % детей 7–18 лет, чаще у девушек, в возрасте 16–18 лет и при одновременном шве мениска (Nwachukwu et al., 2011).

Именно поэтому ранняя разработка и контроль сроков — часть операции, а не «необязательная физкультура после».

Восстановление: где обычно ломается план

Сама операция — примерно треть результата. Типичная ошибка: колено перестало болеть через месяц, подросток вернулся на тренировку и порвал трансплантат. Поэтому я отдаю письменный план с этапами: что можно на первой неделе, когда снимать ортез, когда начинать бег, когда — прыжки и спортивные движения. Решение о возвращении в спорт принимается по функциональным тестам.

Где я оперирую

В ДГКБ им. Н.Ф. Филатова — по высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП). Как попасть на операцию по ОМС и квоте → Платно оперирую по запросу в разных клиниках — пришлите снимки, и я скажу, какой вариант подходит и сколько это стоит.