Что происходит при вывихе
Надколенник скользит по борозде на конце бедренной кости — блоку. Удерживают его форма этой борозды и связки, главная из которых — MPFL, медиальная пателлофеморальная связка. При вывихе надколенник соскакивает наружу, а MPFL рвётся: это происходит практически всегда, при первом же эпизоде.
Часто вывих вправляется сам — ребёнок разгибает ногу, и надколенник встаёт на место. Родители видят только резкую боль и быстрый отёк, а сам факт вывиха остаётся нераспознанным.
Что важно понять сразу. Вывих надколенника — это не «ушиб колена». При нём почти всегда происходит повреждение хряща в месте удара надколенника о мыщелок бедра, а иногда откалывается костно-хрящевой фрагмент, который остаётся свободно лежать в суставе. Поэтому после первого эпизода нужны снимки, даже если через неделю ребёнок бегает.
Почему у одних вывих больше не повторяется, а у других становится привычным
Дело в предрасполагающих факторах. Если колено анатомически «нормальное» и вывих произошёл от серьёзной травмы — риск повторения низкий. Если же есть особенности строения, надколенник будет вылетать снова, иногда от простого поворота:
- Дисплазия блока бедренной кости — борозда слишком мелкая или плоская, надколеннику просто не за что держаться.
- Высокое стояние надколенника — он позже входит в борозду при сгибании.
- Увеличенное расстояние TT-TG — бугристость большеберцовой кости смещена наружу, тяга мышцы тянет надколенник вбок.
- Вальгусная деформация и торсионные нарушения бедра и голени.
- Гипермобильность суставов — избыточная эластичность связок.
- Первый вывих в раннем возрасте и вывихи у близких родственников.
Эти факторы не лечатся ЛФК — они анатомические. Именно поэтому у части детей вывих упорно повторяется, несмотря на честно выполненную реабилитацию, и это не вина ребёнка или родителей.
Что я оцениваю на приёме
- Клинические тесты нестабильности и смещаемость надколенника, признак «опасения».
- Ось конечности, вальгус, торсия, гипермобильность.
- МРТ — обязательно сами снимки: состояние MPFL, повреждение хряща, наличие свободного костно-хрящевого фрагмента, глубина блока.
- Рентген — высота стояния надколенника, зоны роста.
Свободный костно-хрящевой фрагмент в суставе меняет тактику полностью: его нужно либо фиксировать обратно, либо удалять, и откладывать это нельзя.
Первый вывих: обычно без операции
При первом эпизоде без костно-хрящевого фрагмента лечение консервативное. Короткая иммобилизация или ортез, затем — целенаправленная реабилитация: квадрицепс (особенно медиальная порция), ягодичные мышцы, контроль вальгуса при приземлении и приседе.
Смысл реабилитации не в том, чтобы «накачать ногу», а в том, чтобы научить бедро не заваливаться внутрь при нагрузке — именно это положение и выбивает надколенник.
Пластика MPFL: когда она нужна
Операция обсуждается, если:
- вывих повторился — то есть речь идёт о привычном вывихе;
- при первом вывихе есть свободный костно-хрящевой фрагмент;
- выражены анатомические факторы риска и ребёнок занимается спортом.
Суть операции: разорванная MPFL не сшивается — она восстанавливается заново из сухожильного трансплантата, который проводится от внутреннего края надколенника к бедренной кости и создаёт новый «поводок», удерживающий надколенник от смещения наружу.
Особенность у растущих детей
Точка фиксации на бедре в норме расположена рядом с зоной роста. У ребёнка с открытым физисом канал в этом месте делать нельзя — поэтому применяются методики, при которых фиксация выполняется ниже зоны роста либо трансплантат проводится без сверления бедренного канала. Задача — восстановить стабильность, не вмешавшись в рост кости.
Если ведущий фактор — не только несостоятельность связки, но и грубая костная деформация, одной пластикой MPFL проблема не решается; тогда обсуждается коррекция оси или положения бугристости, обычно уже после завершения роста.
Восстановление
Ортез с ограничением сгибания в первые недели, затем поэтапное восстановление объёма движений и силы. Возврат к спорту с разворотами — по функциональным тестам, ориентировочно через несколько месяцев. Программу вы получаете в боте и выполняете дома по шагам, с возможностью задать вопрос после приёма.
Мой опыт
Реконструкция MPFL входит в число операций, которые я регулярно выполняю в отделении травматологии и ортопедии ДГКБ им. Н.Ф. Филатова, в том числе у детей с открытыми зонами роста. Оперативное лечение в стационаре — по ОМС и квотам ВМП.