Если коротко. У детей вывих надколенника повторяется часто: в популяционном исследовании 232 детей с открытыми зонами роста повторный вывих к 2 годам был у 21 %, к 5 годам — у 37 %, к 15 годам — у 54 % (Sanders et al., 2018). Повторится ли он у конкретного ребёнка, во многом определяет анатомия колена. Поэтому после первого вывиха нужны МРТ и разговор об индивидуальном риске, а при привычном вывихе пластика MPFL даёт очень низкий процент рецидивов — 3,1 % у детей (Blackman et al., 2025).
Что происходит при вывихе
Надколенник скользит по борозде на конце бедренной кости — блоку. Удерживают его форма этой борозды и связки, главная из которых — MPFL, медиальная пателлофеморальная связка: она даёт около 60 % сопротивления смещению надколенника кнаружи (Desio et al., 1998). При вывихе надколенник соскакивает наружу, и MPFL повреждается практически всегда: у детей 9–14 лет после первого вывиха — в 99 % случаев, причём полный разрыв — у 66 % (Askenberger et al., 2016).
Часто вывих вправляется сам — ребёнок разгибает ногу, и надколенник встаёт на место. Родители видят только резкую боль и быстрый отёк, а сам факт вывиха остаётся нераспознанным. Если колено после травмы быстро отекло, вывих мог быть, и подтверждает его МРТ (Blønd et al., консенсус ESSKA, 2025). Вывих надколенника — самая частая травма колена с кровью в суставе у детей (Askenberger et al., 2018).
Что важно понять сразу. Вывих надколенника — это не «ушиб колена». У подростков после первого вывиха при артроскопии повреждение суставной поверхности нашли у 71 % (Stanitski, Paletta, 1998), а костно-хрящевой перелом бывает примерно у каждого третьего ребёнка (Nietosvaara et al., 1994). Обычный рентген видит лишь часть таких повреждений — в серии Stanitski только треть. Поэтому после первого эпизода нужны рентген и МРТ, даже если через неделю ребёнок бегает (Blønd et al., 2025).
Почему у одних вывих больше не повторяется, а у других становится привычным
Дело в предрасполагающих факторах. Если колено анатомически «нормальное» и вывих произошёл от серьёзной травмы — риск повторения ниже. Чем слабее была травма, тем выраженнее обычно анатомическая причина (Blønd et al., 2025), и надколенник будет вылетать снова, иногда от простого поворота:
- Дисплазия блока бедренной кости — борозда слишком мелкая или плоская, надколеннику не за что держаться. Повышает шансы рецидива в 3,4 раза (Abelleyra Lastoria et al., 2024), а у детей с открытыми зонами роста и дисплазией блока рецидив был у 69 % (Lewallen et al., 2013).
- Высокое стояние надколенника — повышает риск рецидива, отношение шансов 4,9 (Sundararajan et al., 2020), хотя в части работ эта связь не подтвердилась.
- Увеличенное расстояние TT-TG — бугристость большеберцовой кости смещена наружу, и тяга мышцы тянет надколенник вбок; при нестабильности оно в среднем больше на 6 мм (Abelleyra Lastoria et al., 2024).
- Вальгусная деформация и торсионные нарушения бедра и голени. Даже вальгус 3–5° у растущего ребёнка с нестабильностью консенсус ESSKA предлагает рассматривать для коррекции (Balcarek et al., консенсус ESSKA, 2025).
- Гипермобильность суставов — встречалась у 64,4 % пациентов с вывихом надколенника против 10,9 % без него (Heighes et al., 2024).
- Первый вывих в раннем возрасте и вывихи у близких родственников: в рандомизированном исследовании у детей младше 16 лет вывих надколенника у родственников оказался единственным значимым предиктором рецидива (Palmu et al., 2008).
Факторы складываются: при двух из них предсказанная вероятность рецидива около 55 %, при трёх — около 75 %, при четырёх — 88 % (Jaquith, Parikh, 2017). Эти факторы не лечатся ЛФК — они анатомические. Именно поэтому у части детей вывих упорно повторяется, несмотря на честно выполненную реабилитацию, и это не вина ребёнка или родителей.
Что я оцениваю на приёме
- Клинические тесты нестабильности, главный из них — тест «опасения» в движении: надколенник смещают кнаружи большим пальцем при сгибании и разгибании колена, и положительный результат — испуг ребёнка и напряжение мышцы. В исследовании на 51 пациенте его чувствительность составила 100 %, специфичность 88,4 % (Ahmad et al., 2009). Но между врачами результат расходится (Abelleyra Lastoria et al., 2023), поэтому осмотр я сверяю с МРТ.
- Ось конечности, вальгус, торсия, гипермобильность. При большой разнице внутренней и наружной ротации бедра (больше 30°) для измерения торсии назначают КТ или МРТ (Blønd et al., 2025).
- МРТ — обязательно сами снимки: состояние MPFL, повреждение хряща, наличие свободного костно-хрящевого фрагмента, глубина блока, высота надколенника.
- Рентген — высота стояния надколенника, зоны роста.
Свободный костно-хрящевой фрагмент в суставе меняет тактику: по консенсусу ESSKA его по возможности фиксируют обратно — при дефекте от 1 см² в зоне контакта, а у детей и при меньшем; удаляют, когда восстановить фрагмент нельзя. Срочность операции определяется снимками и МРТ (Balcarek et al., консенсус ESSKA, 2025).
Первый вывих: решение принимается индивидуально
При первом эпизоде без костно-хрящевого фрагмента лечение чаще консервативное: короткая иммобилизация, затем целенаправленная реабилитация — квадрицепс, ягодичные мышцы, контроль движения при приземлении и приседе. Ортез при этом не показал преимуществ перед его отсутствием, а вот лечебная физкультура рекомендуется как обязательное дополнение к любому лечению (Balcarek et al., консенсус ESSKA, 2025).
Смысл реабилитации не в том, чтобы «накачать ногу», а в том, чтобы научить бедро не заваливаться внутрь при нагрузке. Это моё объяснение механики; исследований, где именно тренировка контроля вальгуса снижала бы рецидив вывиха, нет. И ещё одна поправка к распространённому совету: «накачать отдельно медиальную порцию квадрицепса» не получается — по обзору электромиографических исследований, избирательно нагрузить её нельзя (Smith et al., 2009).
Честно о том, где литература спорит. У детей консервативное лечение первого вывиха удачно примерно в 62 % случаев, но при открытых зонах роста и дисплазии блока — только в 31 % (Lewallen et al., 2013). Консенсус ESSKA 2024 не считает консервативное лечение стандартом для каждого растущего ребёнка и советует обсуждать операцию с каждой семьёй (Balcarek et al., 2025). Рандомизированные исследования дают разное: в одном рецидив был 71 % без операции и 67 % после неё (Palmu et al., 2008), в другом артроскопический шов в остром периоде снизил рецидив за 2 года с 43 % до 22 % (Askenberger et al., 2018). Кохрейновский обзор оценивает достоверность этих данных как очень низкую (Smith et al., 2023). Поэтому решение после первого вывиха я принимаю по МРТ и факторам риска конкретного ребёнка.
Операция: шов при остром вывихе и пластика MPFL при привычном
Операция обсуждается, если:
- вывих повторился — то есть речь идёт о привычном вывихе;
- при первом вывихе есть свободный костно-хрящевой фрагмент;
- выражены анатомические факторы риска и ребёнок занимается спортом.
При остром вывихе, если операция нужна, я выполняю артроскопический шов медиального удерживателя надколенника по Ямамото — это вариант, который в рандомизированном исследовании у детей уменьшил число повторных вывихов (Askenberger et al., 2018).
При привычном вывихе разорванную MPFL не сшивают, а восстанавливают заново из сухожильного трансплантата, который проводится от внутреннего края надколенника к бедренной кости и создаёт новый «поводок». Так надёжнее: по консенсусу ESSKA реконструкция превосходит шов (Balcarek et al., 2025), а у детей повторный вывих после реконструкции MPFL был у 3,1 % против 39,4 % после других операций (Blackman et al., 2025).
Особенность у растущих детей
Точка фиксации на бедре у детей лежит очень близко к зоне роста — в среднем на 8,5 мм ниже её края, а у разных детей положение заметно различается (Farrow et al., 2014; Shea et al., 2016). Поэтому у ребёнка с открытым физисом применяются методики, при которых фиксация выполняется ниже зоны роста либо трансплантат проводится без сверления бедренного канала. При такой методике у 21 ребёнка со средним возрастом 12,2 года повторных вывихов не было за 2,8 года (Nelitz et al., 2013).
Если к несостоятельности связки добавляется значимая костная деформация, одной пластикой MPFL проблема не решается. При широко открытых зонах роста операции на бугристости и блоке не рекомендуют, а вальгус корригируют управляемым ростом ещё до конца роста (Balcarek et al., 2025); остальное — обычно уже после завершения роста.
Восстановление
После пластики MPFL — ортез и костыли на 3–4 недели, затем поэтапное восстановление объёма движений и силы; возврат к спорту с разворотами — через 5–6 месяцев, по функциональным тестам, и допуск даёт реабилитолог. В большой серии 477 детей и подростков к спорту вернулись 87 %, в среднем через 6,1 месяца, а повторный вывих случился у 5 % (Migliorini et al., 2022). Спешить не стоит: через 7,4 месяца все четыре прыжковых теста проходили лишь 32 % подростков (Saper et al., 2019). Программу вы получаете в боте и выполняете дома по шагам, с возможностью задать вопрос после приёма.
Мой опыт
Реконструкция MPFL входит в число операций, которые я регулярно выполняю в отделении травматологии и ортопедии ДГКБ им. Н.Ф. Филатова, в том числе у детей с открытыми зонами роста. Оперативное лечение в стационаре — по ОМС и квотам ВМП.
Смежные темы
