Если коротко. Оба диагноза ставят по осмотру, а не по снимку. У клинического теста на синдром складки чувствительность 0,90 и специфичность 0,89, а у МРТ специфичность всего 0,58 (Stubbings, Smith, 2014). Почти все данные об этих состояниях получены у взрослых; у детей их главная опасность в другом — их принимают за разрыв мениска.
Болезнь Гоффа: что это
Под надколенником, позади связки надколенника и впереди капсулы сустава, лежит жировое тело Гоффа — оно заполняет передний отдел колена. Его точную функцию продолжают изучать: предполагают роль в биомеханике колена и как источника клеток для восстановления (Dragoo et al., 2012). Ткань эта богата нервными волокнами, в том числе содержащими вещество Р, поэтому жировое тело служит источником боли в переднем отделе колена (Dragoo et al., 2012; Draghi et al., 2016).
При болезни Гоффа жировое тело ущемляется между бедренной и большеберцовой костью, и в нём развиваются отёк и фиброз (Abelleyra Lastoria et al., 2023). Считают, что дальше запускается порочный круг: увеличенная подушка ущемляется при разгибании, ущемление усиливает воспаление и рост объёма. Механизм при этом точно не установлен (Larbi et al., 2014).
Связывают её чаще всего с повторными микротравмами и ущемлением (Draghi et al., 2016), а также с переразгибанием колена — например, у танцоров (Wang, Costin, 2018). В обзоре 21 исследования предрасполагали высокое стояние надколенника и смещённая наружу бугристость (Abelleyra Lastoria et al., 2023). Болезнь редкая, и диагноз ставят методом исключения (Park et al., 2025).
Медиопателлярная складка: что это
Складка (плика) — остаток перегородок, которые разделяли сустав во внутриутробном развитии (Schindler, 2014). Она есть у большинства людей: при артроскопии 3 889 суставов медиальную складку нашли в 79,9 % (Nakayama et al., 2011), но симптомы она даёт редко (Kent, Khanduja, 2010). Сама по себе она не является болезнью. Проблемой она становится после травмы, резкого роста нагрузки или синовита: складка воспаляется, утолщается, теряет эластичность и при движении может натирать хрящ (Schindler, 2014). При складке на МРТ повреждение хряща внутренней поверхности надколенника встречалось вдвое чаще (Hayashi et al., 2013).
Ключевая мысль. Наличие складки на МРТ — не диагноз. Складка есть у многих людей без всяких жалоб: на МРТ её видят почти у половины людей с болью в колене (Hayashi et al., 2013), независимо от того, болит ли именно она. Диагноз «синдром медиопателлярной складки» ставится только тогда, когда клиника совпадает с находкой: болезненный тяж пальпируется, боль воспроизводится при конкретных движениях, а другие причины исключены (Lee et al., 2017).
Чем они отличаются друг от друга
- Гоффа — острая или жгучая боль под связкой надколенника и по бокам от неё, усиливается при полном разгибании и подъёме по лестнице (Park et al., 2025). Тест Гоффа: колено сгибают, врач давит пальцем сбоку от связки надколенника и пассивно разгибает колено; тест положителен, если боль появляется в последних 10° разгибания. Точность теста в исследованиях не определена: в серии 18 оперированных он был положителен у 15. По моему опыту, часто беспокоит и долгое стояние, бывает припухлость по бокам от связки.
- Складка — тупая, ноющая боль по внутренней поверхности колена, ближе к надколеннику (Sznajderman et al., 2009); под пальцами прощупывается тяж, который «перекатывается» через внутренний мыщелок. Клинический тест на синдром складки (MPP-тест) по объединённым данным 7 исследований: чувствительность 0,90, специфичность 0,89; УЗИ — 0,90 и 0,83; МРТ — 0,77 и 0,58 (Stubbings, Smith, 2014). Ещё один приём — stutter test: ребёнок сидит с согнутым до 90° коленом, врач держит пальцы на надколеннике и просит медленно разгибать ногу; положителен, если надколенник «спотыкается», обычно в диапазоне 45–70°. Отдельные тесты по одиночке ненадёжны, поэтому их оценивают вместе (Lee et al., 2017).
Почему их путают с разрывом мениска
Оба состояния дают боль, щелчки и ощущение «что-то мешает» — то есть ровно ту картину, при которой первым делом думают о мениске (Lee et al., 2017). У детей младше 13 лет с механическими жалобами складка оказалась самой частой находкой при артроскопии (8 из 23), а главной ошибкой был ложный диагноз повреждения мениска (Faraj et al., 2000).
Дальше происходит типичная история: на МРТ у ребёнка находят «изменение сигнала мениска», связывают с ним жалобы и предлагают артроскопию. Но у растущих детей это часто вариант нормы: повышенный сигнал в менисках нашли у 66 % здоровых детей против 29 % у взрослых, а в 10 лет он есть почти в 80 % менисков (Takeda et al., 1998). Мениск оказывается цел, а боль после операции остаётся — потому что причина была в переднем отделе. В серии взрослых с подтверждённой болезнью Гоффа у 12 из 34 до этого были неудачные артроскопии в других центрах (Kumar et al., 2007).
Поэтому я смотрю снимки сам и обязательно сопоставляю их с осмотром. Разбор МРТ со сравнением заключения и того, что видно на самих изображениях, — отдельный формат приёма.
Как лечится
Сначала — без операции
И при болезни Гоффа, и при синдроме складки лечение начинают с консервативного. Честно о доказательствах: детских исследований консервативного лечения нет, а у взрослых данные противоречивы. При складке метаанализ шести исследований (527 пациентов) не нашёл разницы между операцией и консервативным лечением (Franco et al., 2025), а в рандомизированном исследовании у 48 взрослых через 2 года операция оказалась лучше физиотерапии (Sauer et al., 2022). Что входит в консервативное лечение (Dragoo et al., 2012; Lee et al., 2017):
- Временное исключение провоцирующей нагрузки — прыжков, глубоких приседов, выпадов, переразгибания.
- Целенаправленная работа с мышцами: укрепление четырёхглавой и средней ягодичной мышц, при болезни Гоффа — контроль переразгибания, при складке — растяжение сгибателей и баланс тяги надколенника.
- Обезболивающие и противовоспалительные средства коротким курсом. Исследований их применения при этих состояниях у детей нет.
- Тейпирование в период обострения, чтобы разгрузить жировое тело (Dragoo et al., 2012). Насколько тейпирование и брейсы помогают при передней боли в колене, остаётся неясным (Collins et al., 2018).
Срок честной консервативной попытки — не неделя. Операцию обычно рассматривают, если симптомы сохраняются после 3 месяцев и более консервативного лечения (Park et al., 2025). Затягивать бесконечно тоже не стоит: чем дольше длятся симптомы, тем меньше прирост функции после операции (Kumar et al., 2007).
Когда обсуждается артроскопия
Операция рассматривается, если стойкая боль сохраняется после полноценного консервативного лечения, ограничивает ребёнка в обычной жизни, а другие причины исключены (Schindler, 2014). Технически это иссечение изменённой ткани через два прокола: при болезни Гоффа — резекция изменённой части жирового тела (Kumar et al., 2007), при синдроме складки — иссечение всей складки (Schindler, 2014). Это одни из самых частых операций в моей практике. Ортез — на 1–2 недели, к спорту ребёнок обычно возвращается через 1,5–2 месяца.
Но подчеркну: результат зависит не столько от техники, сколько от точности показаний. Лучше всего он, когда складка или жировое тело — единственная причина боли, симптомы недавние и хрящ не повреждён (Schindler, 2014). Ожидания тоже стоит обсудить честно. В серии 135 подростков после иссечения складки через 4,4 года полностью без боли были 36 %, лёгкая остаточная боль оставалась у 46 %, без улучшения — 18 %; при этом 87 % были довольны операцией и вернулись в спорт (Kramer et al., 2016).
Что важно исключить до постановки диагноза
Боль в переднем отделе колена у ребёнка — это не один диагноз, а группа состояний. До того как остановиться на Гоффа или складке, нужно исключить:
- Болезнь Осгуда-Шляттера — одна из самых частых причин боли спереди у подростка: она есть у 10 % детей 12–15 лет (Haines et al., 2021).
- Нестабильность и вывих надколенника — после травмы с выпотом у детей 9–14 лет это самая частая находка (Askenberger et al., 2014).
- Рассекающий остеохондрит — при нестабильном очаге фрагмент может отделиться и давать механические симптомы (Accadbled et al., 2023).
- Пателлофеморальный болевой синдром — боль за надколенником или вокруг него при лестнице, приседании и долгом сидении с согнутыми коленями (Heintjes et al., 2003); у подростков 15–19 лет с болью в колене это самый частый диагноз (Rathleff et al., 2016).
- Отражённую боль из тазобедренного сустава: у 12–15 % детей с юношеским эпифизеолизом первой жалобой была боль в колене (Matava et al., 1999; Herngren et al., 2017). Подробнее — на странице о боли в колене у ребёнка.
