Кто лечит болезнь Кёнига у ребёнка в Москве. Детский травматолог-ортопед, который сам выполняет артроскопию колена у детей: по МРТ он определяет, стабилен ли очаг, и решает, хватит ли разгрузки или нужна операция. Я, Семенов Андрей Всеволодович, — детский травматолог-ортопед, к.м.н.; рассекающий остеохондрит у детей — тема моей кандидатской диссертации. Посмотреть ребёнка можно на личном приёме у м. Баррикадная / Маяковская без направления (свободное время), в клиниках La Salute и MD GROUP, а по ОМС — в КДЦ ДГКБ им. Н.Ф. Филатова по направлению из поликлиники. Оперирую в ДГКБ им. Н.Ф. Филатова по ОМС и квоте ВМП (как попасть на операцию).
Что делать сейчас. Сделать МРТ колена, если её ещё нет, и до осмотра не бегать, не прыгать и не заниматься контактным спортом. Самая частая ошибка — тренироваться через боль, пока фрагмент не оторвётся.
Что происходит в суставе
При рассекающем остеохондрите нарушается питание небольшого участка кости под суставным хрящом. Кость в этом участке слабеет, хрящ над ней теряет опору и постепенно отслаивается от ложа вместе с тонким слоем кости. Заболевание встречается в коленном, голеностопном и локтевом суставах. Самая частая локализация у детей — внутренний мыщелок бедренной кости; этот вариант традиционно называют болезнью Кёнига.
Дальше два сценария. Если очаг стабильный и ребёнок ещё растёт, кость нередко восстанавливается при разгрузке сустава. Если очаг нестабильный, фрагмент отделяется полностью и превращается в свободное тело («суставную мышь»): оно заклинивает сустав и повреждает здоровый хрящ.
Кто болеет
В популяционном исследовании на миллионе детей рассекающий остеохондрит колена выявляли у 9,5 на 100 000 детей 6–19 лет. У мальчиков — в 3,8 раза чаще, чем у девочек, в 12–19 лет — в 3,3 раза чаще, чем в 6–11. У детей 2–5 лет не нашли ни одного случая. Две трети очагов — во внутреннем мыщелке (Kessler et al., 2014).
У моих пациентов картина та же: из 119 детей 7–17 лет мальчиков 63 %, очаг во внутреннем мыщелке у 74 %, поражение обоих коленей у 17 %. Больше половины (56 %) занимались спортом профессионально, чаще всего футболом.
Ключевая развилка. У растущего ребёнка со стабильным очагом шансы на заживление без операции высокие. У подростка с закрывающимися зонами роста и у взрослого этот резерв почти исчерпан, и каждый месяц промедления обходится дороже.
Как это проявляется
- Ноющая боль в колене при нагрузке — бег, прыжки, лестница. В покое обычно проходит.
- Хромота после тренировки, которой раньше не было.
- Периодический отёк: колено «набухает» после нагрузки.
- Щелчки, ощущение, что внутри что-то мешает.
- Блокады — колено внезапно заклинивает в согнутом положении. Это признак отделившегося фрагмента.
Первые месяцы жалобы смазанные, их списывают на «болезнь роста» или ушиб. У моих пациентов от начала боли до диагноза проходило в среднем 16,5 месяца, у некоторых — до пяти лет.
Самая частая ошибка. Колено болит месяцами, а ребёнок продолжает тренироваться. Потом фрагмент отрывается, остеохондрит переходит в стадию «суставной мыши», и маленькая операция превращается в большую.
Обследование: почему одного рентгена мало
Рентген показывает сам очаг, но не отвечает на главный вопрос — стабилен ли он. Ответ даёт МРТ в режимах T2 с подавлением жира (T2 FatSat, PDFS). На ней видно, есть ли жидкость между фрагментом и ложем, цел ли хрящ над очагом и насколько отёчна кость вокруг. Компьютерную томографию я назначаю перед операцией, когда нужно точно оценить костную часть очага.
Что взять на приём. Снимки на диске или флешке, а не только описание. Заключение рентгенолога — это его прочтение; на самих изображениях ортопед видит другое, потому что смотрит с точки зрения тактики лечения.
Стабильный или нестабильный: как я читаю МРТ
Классические признаки нестабильности описаны в работах рентгенологов из Висконсина. Главный — линия высокого сигнала на T2 между фрагментом и ложем, то есть жидкость под фрагментом. Её находили у 72 % нестабильных очагов (De Smet et al., 1990; 1996). У детей эти признаки подводят: вместе они чувствительны на 100 %, но специфичны лишь на 11 % против 100 % у взрослых (Kijowski et al., 2008). У растущей кости жидкость под фрагментом бывает и тогда, когда фрагмент держится прочно.
Поэтому по одному признаку я очаг нестабильным не считаю. Смотрю на три одновременно:
| Признак на МРТ | Что он означает |
|---|---|
| Линия повреждения хряща | Суставной хрящ над очагом надорван — фрагмент потерял «крышку» |
| Затёк жидкости | Линия жидкости между фрагментом и ложем на T2 |
| Киста под очагом | Выраженная киста в ложе, заполненная жидкостью |
Если есть два признака из трёх или все три — очаг нестабильный, и тактика другая. Одна линия жидкости или одна киста у ребёнка — ещё не приговор: при повреждённом хряще почти всегда находится и второй признак.
Как я проверяю заживление: 100-балльная шкала МРТ
Раньше заживление очага оценивали «на глаз», и два врача могли по-разному прочитать один снимок. Единственная проверенная шкала была рентгеновской: она не видит хрящ и требует повторного облучения. В диссертации мы разработали шкалу оценки по МРТ. Она складывается из четырёх параметров, каждый по 100 баллов:
- отёк кости вокруг очага;
- консолидация — насколько срослась линия между фрагментом и ложем;
- структура кости в самом фрагменте;
- суставной хрящ над очагом.
Итог — среднее из четырёх. От 75 баллов очаг считается зажившим, и ребёнок возвращается к полной нагрузке. Разные эксперты оценивали одни и те же снимки почти одинаково: коэффициент согласия 0,993 из 1 (Семенов и соавт., 2022). По этой шкале я решаю, продолжать разгрузку или пора оперировать, и когда отпускать в спорт.
Очаг во внутреннем мыщелке бедренной кости (обведён, площадь около 1 см²). Слева — до операции, справа — через 6 месяцев после остеоперфораций с PRP: 100 баллов из 100 по шкале МРТ. Снимки из диссертации, данные пациента удалены.
Когда можно без операции
Консервативное лечение — это управляемая разгрузка: ограничение осевой нагрузки, иногда костыли или ортез, отказ от бега, прыжков и контактного спорта, контрольная МРТ через 3–4 месяца. Если очаг уменьшается и отёк кости уходит, тактика работает. Если за два контроля динамики нет, дальше ждать бессмысленно.
Даже стабильный очаг заживает не всегда. После 6 месяцев разгрузки не показали движения к заживлению 34 % очагов (Wall et al., 2008); по данным МРТ через год на пути к заживлению была примерно половина (Krause et al., 2013). Хуже заживают крупные очаги, очаги с кистами под ними и с отёком, блоками или щелчками уже при первом обращении. Риск нестабильности выше в 14 лет и старше, при выпоте в суставе и ограничении движений (Mitchell et al., 2025). У моих пациентов доля заживших без операции примерно такая же, как в этих работах.
Операция при стабильном очаге
Задача — оживить кровоснабжение в очаге и дать ему материал для заживления. Для этого через тонкие спицы делают остеоперфорации: каналы в зону нарушенного питания, по которым из костного мозга приходят кровь, клетки и факторы роста. Я выполняю их двумя способами:
- Антеградные остеоперфорации с PRP в очаг — методика из диссертации, патент РФ № 2778386. Каналы идут к очагу через толщу мыщелка под контролем артроскопа и рентгена, суставной хрящ не прокалывается. Через канал в очаг вводится 2–3 мл PRP — плазмы, обогащённой тромбоцитами, из крови самого ребёнка. В части случаев через полое сверло 4,5 мм в очаг вводится PRF — он застывает в канале и работает как пломба. Подходит, если очаг занимает не больше половины длины мыщелка, признаков нестабильности нет и раньше в очаге не оперировали.
- Трансхондральные остеоперфорации с PRP в сустав — спицы проходят через хрящ под контролем артроскопа. Их выбираю, если на МРТ уже есть отдельные признаки нестабильности или очаг длиннее половины мыщелка.
Обе операции выполняются через проколы, сустав не вскрывается.
Что показала диссертация
| Методика | Заживление на МРТ | Полная нагрузка |
|---|---|---|
| Антеградные остеоперфорации + PRP | 6 мес | 7 мес |
| Трансхондральные остеоперфорации + PRP | 7 мес | 7 мес |
| Трансхондральные остеоперфорации без PRP | 11 мес | 10 мес |
| Фиксация фрагмента винтом + PRP | 7 мес | 8 мес |
Сроки — медианы по группам. С PRP очаг заживал примерно в 1,8 раза быстрее, чем после стандартных остеоперфораций, и дети возвращались к полной нагрузке на 3 месяца раньше. Все методики привели к выздоровлению большинство пациентов; разница — во времени, которое ребёнок проводит на костылях и без спорта.
Если очаг нестабильный
Фрагмент сохраняю, если он цельный, не раскрошен и точно ложится в своё ложе. Тогда очищаю ложе и фиксирую фрагмент титановыми компрессирующими винтами и ввожу PRP в сустав. В диссертации такая тактика привела к полному заживлению у 83 % детей, к полной нагрузке они вернулись через 8 месяцев. Размер винта зависит от фрагмента: до 1 см² — винт Герберта, 1–1,5 см² — один канюлированный компрессирующий винт, от 1,5 см² — не меньше двух. Винты удаляю через 2–4 месяца, когда МРТ и КТ показывают, что фрагмент прирос.
Почему металл. Компрессирующий винт прижимает фрагмент к ложу, а сжатие — то, что нужно кости для сращения. Рассасывающиеся полимерные фиксаторы избавляют от второй операции, и в обзорах у них даже меньше повторных вмешательств (Fellheimer et al., 2026). Но они не сжимают фрагмент и могут давать реакцию сустава на продукты распада — синовит и стерильный абсцесс (Tabaddor et al., 2010). Магниевые винты выглядят многообещающе, но данных по детям почти нет (Baldini et al., 2021), а в небольшой серии у большинства детей находили изменения хряща (Hanák et al., 2025).
Если фрагмент не сохранить
Когда фрагмент раскрошен или не подходит к ложу, на мыщелке остаётся дефект хряща. Небольшой дефект (до 2–3 см²) закрываю остеоперфорациями: немецкие рекомендации ограничивают стимуляцию костного мозга дефектами до 2 см² (Niemeyer et al., 2022). Больший дефект закрываю измельчённым собственным хрящом вместе с PRF — за одну операцию, без выращивания клеток в лаборатории. Как это делается →
После операции
- Костыли — 2 месяца, но с частичной опорой на оперированную ногу. Дозированная осевая нагрузка стимулирует кость: клетки кости реагируют на механическую нагрузку и запускают её перестройку (Klein-Nulend et al., 2013), а в рандомизированном исследовании небольшая осевая подвижность ускоряла сращение переломов (Kenwright et al., 1991).
- Контрольные МРТ — через 2, 4 и 6 месяцев, дальше раз в 3 месяца, пока очаг не заживёт.
- Возвращение в спорт — по МРТ, от 75 баллов по шкале, а не по самочувствию. Колено перестаёт болеть раньше, чем заживает кость, и именно в этот момент чаще всего случаются срывы.
Отдельная форма: сепарация заднего отдела мыщелка
В 2022 году мы описали сепарацию заднего отдела мыщелка бедренной кости у подростков. У нас было четыре таких пациента 15–16 лет. Очаг лежит в заднем отделе наружного мыщелка и хорошо виден на МРТ в сагиттальной проекции; на стандартных рентгеновских проекциях его легко пропустить.
По нашему мнению, это скорее остеохондроз, чем остеохондрит: у спортсменов с повторяющейся нагрузкой на согнутое колено весом тела кость в заднем отделе мыщелка просто не успевает сформироваться. С этим согласуются наблюдения за бейсбольными кэтчерами, которые подолгу сидят на корточках: очаги у них расположены заметно ближе к заднему краю мыщелка и появляются в более раннем возрасте (McElroy et al., 2018).
Что будет, если не лечить
Прогноз зависит от того, успел ли фрагмент отделиться. У детей с открытыми зонами роста при наблюдении в среднем 14 лет симптомный артроз развился у 6 % (Hevesi et al., 2018). Когда фрагмент удаляли, артроз через 30 лет был у 70 % пациентов; когда фрагмент сохраняли — у 51 % (Sanders et al., 2017).
Поэтому смысл раннего обращения — успеть в период, когда операция ещё может быть маленькой или не понадобиться вовсе.
Источники
Мои работы
- Семенов А.В. Малоинвазивное лечение рассекающего остеохондрита области коленного сустава у детей: дисс. … канд. мед. наук. — М.: РНИМУ им. Н.И. Пирогова, 2023.
- Патент РФ № 2778386 «Способ лечения стабильного рассекающего остеохондрита у детей».
- Семенов А.В. и соавт. Новая методика оценки заживления очага рассекающего остеохондрита у детей с помощью МРТ // Ортопедия, травматология и восстановительная хирургия детского возраста. — 2022. — Т. 10, № 1. — С. 57–70.
- Семенов А.В. и соавт. Сепарация заднего отдела мыщелка бедренной кости: отдельная форма рассекающего остеохондрита у подростков? // Детская хирургия. — 2022. — Т. 26, № 5. — С. 276–286.
- Семенов А.В. и соавт. Хирургическое лечение стабильных очагов рассекающего остеохондрита у детей. Систематический обзор // Детская хирургия. — 2021. — Т. 25, № 3. — С. 179–185.
- OCD of the Knee in Adolescents // Topics in Trauma Surgery. — IntechOpen, 2022 (глава, англ.).
Другие исследования — ссылки стоят в тексте рядом с фактами; все открываются по DOI.
