Если коротко. Кривошея у грудничка почти всегда мышечная, и при раннем начале лечения решается без операции: по клиническим рекомендациям APTA, если начать до 3–4 месяцев, полный поворот шеи возвращается у 92–100 % детей, а операция нужна 0–1 % (Kaplan et al., клинические рекомендации APTA, 2018). Чем раньше начато лечение, тем короче курс: в среднем 1,5 месяца при старте до месяца жизни и почти 10 месяцев при старте в 6–12 месяцев.
Откуда она берётся
В подавляющем большинстве случаев это мышечная кривошея: одна грудино-ключично-сосцевидная мышца укорочена и не даёт голове занять срединное положение. В серии из 288 детей с кривошеей немышечная причина нашлась только у 18,4 % (Ballock, Song, 1996).
Насколько это частая находка: по разным работам — от 3,9 до 16 % новорождённых, в зависимости от того, кого и когда осматривали (Kaplan et al., 2018); при осмотре 102 здоровых новорождённых в роддоме кривошея была у 16 % (Stellwagen et al., 2008).
Форм три, и от формы зависит прогноз. В проспективной серии 821 младенца (Cheng et al., 2001):
- с уплотнением в мышце (так называемая опухоль грудино-ключично-сосцевидной мышцы) — 55 %: в её толще прощупывается плотное утолщение;
- мышечная — мышца напряжена и укорочена, но без уплотнения — 34 %;
- позиционная — наклон есть, а мышца не изменена: ребёнок просто привык лежать в одну сторону — 11 %.
Причина точно не установлена, и в рекомендациях состояние называют идиопатическим (Kaplan et al., 2013). Но связь с внутриутробным положением и родами есть: в группе с уплотнением тазовое предлежание было у 19,5 % детей, трудные роды — у 56 % (Cheng et al., 2000), а у новорождённых кривошею чаще находили, если мать отмечала фиксированное положение плода дольше 6 недель до родов (Stellwagen et al., 2008).
Как это выглядит. Типичная картина — голова наклонена к одному плечу, а лицо повёрнуто в другую сторону (Kaplan et al., 2018). Но наклон бывает и при позиционной форме. Отличает мышечную кривошею другое: повернуть голову полностью в «трудную» сторону не получается, есть ощутимое сопротивление, мышца напряжена (Cheng et al., 2001).
Почему нельзя просто ждать
Предсказать заранее, у кого кривошея пройдёт сама, нельзя, а как часто она проходит без лечения, неизвестно (Kaplan et al., 2018). При этом последствия у неё вполне конкретные.
Форма головы. Череп грудничка мягкий. Если ребёнок постоянно лежит на одной стороне, затылок уплощается — развивается позиционная плагиоцефалия. Предпочтение одного положения головы к 6 неделям повышало её шансы с отношением шансов 37,46 (Hutchison et al., 2003). Уплощение появляется быстро: в 6 недель оно было у 16 % детей, пик — 19,7 % в 4 месяца, затем 9,2 % в 8 месяцев и 3,3 % к двум годам (Hutchison et al., 2004).
Лицо. Вслед за затылком может появиться асимметрия лица, и при кривошее её выраженность растёт вместе с ограничением поворота шеи (Cheng et al., 2000; Kunz et al., 2019).
Движения. У младенцев с мышечной кривошеей показатели моторного развития в 4–6 месяцев ниже, чем у ровесников (Zorlular et al., 2025). Отдалённых последствий для моторики и познавательных навыков в литературе при этом не описано (Tessmer et al., 2010).
Возраст решает многое. Чем раньше начата коррекция, тем сильнее меняется форма головы: у детей, начавших в 1–4 месяца, асимметрия уменьшилась достоверно больше, чем у начавших в 5–8 и 9–12 месяцев (Pan, Tong, 2017). Чёткой границы, после которой «уже поздно», исследования не дают — эффект убывает с возрастом постепенно.
Что нужно исключить на осмотре
Немышечная кривошея встречается редко, но её нельзя пропустить. Из 53 детей с немышечной формой (Ballock, Song, 1996):
- неврологическую причину нашли у 27 (51 %), в том числе повреждение плечевого сплетения у 9 и поражение центральной нервной системы у 6;
- глазную — у 12 (23 %): ребёнок наклоняет голову, чтобы компенсировать косоглазие;
- аномалии шейных позвонков (Клиппеля — Фейля) — у 16 (30 %).
Рентген шеи нужен не всем: его назначают при тревожных признаках или если лечение не даёт прогресса. Из 639 детей без таких признаков кривошея прошла у 99,2 % без каких-либо снимков (Boyko et al., 2017).
Тазобедренные суставы по рекомендациям осматривают у каждого ребёнка с кривошеей (Kaplan et al., 2018). Дисплазию находят у 12,5 % таких детей (von Heideken et al., 2006), но в основном это лёгкие формы, проходящие сами: среди 121 младенца с кривошеей лечение стременами Павлика потребовалось только двоим (1,7 %) (Kim et al., 2011). Подробнее — на странице дисплазия ТБС.
Лечение
Позиционная терапия — то, что делают родители каждый день
Это первая линия лечения в рекомендациях APTA: среда и положение, при которых ребёнку приходится поворачивать голову в «трудную» сторону (Kaplan et al., 2018).
- Кроватку ставим так, чтобы интересное (дверь, окно, взрослые) было со стороны «трудного» поворота — ребёнок сам будет тянуться туда.
- Игрушки, свет, разговор — всегда с проблемной стороны.
- Кормление и ношение на руках — с чередованием сторон: кормление всегда с одной стороны связано с предпочтением положения головы (Boere-Boonekamp, van der Linden-Kuiper, 2001).
- Время на животе в бодрствовании — не меньше часа в сумме за день (Kaplan et al., 2018). Если ребёнок проводит на животе меньше 5 минут в день, плагиоцефалия встречается чаще (отношение шансов 2,26; Hutchison et al., 2003).
ЛФК и растяжение
Мягкое растяжение укороченной мышцы, которому я обучаю родителей на приёме — делать нужно ежедневно, несколько подходов. Это основа лечения: при раннем и длительном растяжении отличные и хорошие результаты получены у 90,7 % из 510 детей с уплотнением в мышце (Cheng et al., 1999), а более частые занятия в течение дня работают лучше редких (Kaplan et al., 2018).
Сколько это длится. При лёгких формах — в среднем 2–3 месяца, при тяжёлых — до 5–6 месяцев (Kaplan et al., 2018). И здесь снова решает возраст начала. По данным 980 детей, медиана курса физиотерапии составила:
| Начало лечения | Длительность курса (медиана) |
|---|---|
| до 1 месяца жизни | 1,5 месяца |
| 1–3 месяца | 5,9 месяца |
| 3–6 месяцев | 7,2 месяца |
| 6–12 месяцев | 9,8 месяца |
| старше 12 месяцев | 10,3 месяца |
Источник: Petronic et al., 2010.
Что дальше, если не помогает
Операцию — удлинение укороченной мышцы — обсуждают, если после 6 месяцев растяжения сохраняется дефицит поворота или бокового наклона больше 15°, а мышца остаётся плотным тяжом (Cheng et al., 2001). Требуется это редко: в серии 821 младенца операция понадобилась 8 % детей с уплотнением в мышце, 3 % с мышечной формой и ни одному с позиционной (Cheng et al., 2001). Важно знать: удлинение мышцы улучшает поворот шеи, но не обязательно исправляет уже сформировавшуюся асимметрию черепа и лица (Do, 2006) — ещё одна причина начинать рано.
Про «воротнички» и шлемы. Исследований, которые показали бы пользу мягкого воротника (воротника Шанца) при мышечной кривошее у младенцев, нет; в рекомендациях APTA воротники остаются лишь дополнением к растяжению и позиционной терапии с самым низким уровнем доказательности (Kaplan et al., 2018). Основу лечения воротник не заменяет.
Корригирующий шлем — отдельное решение, не рутина. В единственном рандомизированном исследовании у 84 детей 5–6 месяцев с умеренной и тяжёлой деформацией шлем не дал преимущества перед естественным течением: полное исправление формы головы к двум годам у 26 % со шлемом и у 23 % без него, при этом все родители отметили хотя бы один побочный эффект (van Wijk et al., 2014). Детей с мышечной кривошеей в это исследование, правда, не включали. Если шлем всё же обсуждается, то при выраженной деформации и в возрасте 4–6 месяцев (Mortenson et al., 2012).
