Если коротко. Веду по международным стандартам. Прогноз определяют две вещи: возраст ребёнка в начале болезни и какая часть головки бедра вовлечена. Отводящие ортезы не работают — это показано в исследованиях, и мы их не используем. Операция обсуждается у детей старше 8 лет с группами B и B/C по классификации Херринга. Большинство детей ведутся консервативно, но часть случаев всё равно требует остеотомии.
Что происходит
По не до конца понятным причинам временно нарушается кровоснабжение головки бедренной кости — то есть зоны роста и кости под хрящом. Часть кости гибнет, головка размягчается и под нагрузкой может изменить форму.
Дальше кровоснабжение восстанавливается, и кость перестраивается. Стадии — некроз, фрагментация, восстановление, ремоделирование — сменяют друг друга месяцами и годами. Чем хуже кровоток в головке по данным МРТ с контрастом, тем дольше идут стадии фрагментации и восстановления (Sankar et al., 2024).
Ловушка, из-за которой теряют время. Боль при болезни Пертеса часто ощущается не в бедре, а в колене: это особенность иннервации. Ребёнка водят к ортопеду «по колену», а снимок таза никто не делает.
Кого касается
- Частота — около 9,2 случая на 100 000 детей до 15 лет, то есть примерно 1 ребёнок из 714; средний возраст начала — 5,8 года (Wiig et al., 2006).
- Мальчики болеют чаще — соотношение примерно 3,3 : 1.
- Чаще страдает один сустав. Вероятность того, что позже заболеет второй, — около 5 %, и такие случаи текут тяжелее (Wiig et al., 2016).
Признаки, при которых нужно к ортопеду
- Хромота без травмы, особенно «плавающая»: то есть, то нет.
- Боль в колене или в паху, усиливающаяся к вечеру.
- Ребёнок стал меньше бегать, просится на руки.
- Ограничение разведения ног и поворота бедра внутрь.
- Со временем — заметное укорочение ноги.
Обследование
Начинаем с рентгенограмм таза в двух проекциях, обязательно обеих сторон для сравнения, и с УЗИ сустава, чтобы увидеть выпот. Это стандартный первый шаг при боли в бедре у ребёнка (Yagdiran et al., 2020).
С чем путают. Самая частая причина внезапной боли в бедре у ребёнка — транзиторный синовит: он встречается примерно у 76 детей на 100 000 в год и проходит сам. Ключевой разделитель — лихорадка: при высокой температуре и сильной боли нужно исключать гнойное воспаление сустава, это неотложная ситуация (Krul et al., 2009). У подростков старше 10 лет при боли в бедре и хромоте в первую очередь думают не о Пертесе, а о соскальзывании головки бедренной кости.
МРТ с оценкой кровоснабжения помогает увидеть болезнь раньше, чем она проявится на рентгене, и заранее понять, насколько тяжёлым будет течение: по степени нарушения перфузии предсказывается группа по Херрингу (Sankar et al., 2024; Yoo et al., 2011).
Что определяет прогноз
- Объём поражения головки. Это самый сильный фактор: при вовлечении больше половины головки риск плохого исхода выше почти в 8 раз (Wiig et al., 2008).
- Возраст в начале болезни. Чем младше ребёнок, тем больше запас на перестройку. После 8 лет прогноз хуже.
- Классификация Херринга (по высоте наружной — латеральной — колонны головки на рентгене): группа A — высота сохранена; B — потеряно меньше половины; граница B/C — колонна узкая или потеряно ровно 50 %; C — потеряно больше половины (Herring et al., 2004, часть I).
Как я веду ребёнка
Разгрузка на костылях. Это основа моей тактики: убрать ударную и осевую нагрузку с размягчённой головки, пока идут стадии фрагментации и восстановления. Скажу честно: прямых сравнительных исследований, доказывающих, что разгрузка уменьшает деформацию головки, в литературе нет, и это тот случай, когда клиническая логика опережает доказательства. При этом известно, что чрезмерные ограничения даются ребёнку тяжело: в исследовании ограничения активности ухудшали подвижность и настроение детей без выигрыша по боли (Do et al., 2021; 2022). Поэтому мы разгружаем сустав, но не укладываем ребёнка в постель: движение в суставе сохраняется.
Движение и ЛФК. Сохранение объёма движений — обязательная часть лечения. Отдельно смотрю на отведение: если при разведении бедро начинает «упираться» и уходить из впадины (так называемое шарнирное отведение), это меняет тактику и считается противопоказанием к центрирующей остеотомии (Reinker, 2011; Nakamura et al., 2008).
Ортезы мы не используем. Это не предпочтение, а данные: в проспективном многоцентровом исследовании на 451 суставе результаты после брейса не отличались от результатов без лечения (Herring et al., 2004, часть II), а норвежское многоцентровое исследование закончилось прямой рекомендацией отказаться от отводящего ортеза при болезни Пертеса (Wiig et al., 2008). Из приспособлений в моей практике остаётся только деротационный сапожок для контроля положения ноги.
Плавание и велосипед — как способ сохранить движение без ударной нагрузки.
Контроль по снимкам, а не по самочувствию. Боль уходит раньше, чем перестраивается кость, и именно в этот момент чаще всего нарушают режим.
Когда нужна операция
Ориентир — возраст и группа по Херрингу. У детей старше 8 лет с группами B и B/C оперативное лечение дало значимо лучшие результаты, чем консервативное; в группе C разницы между операцией и наблюдением не было, а у детей 8 лет и младше (костный возраст 6 лет и меньше) лечение на исход не влияло (Herring et al., 2004, часть II). Поэтому оперирую я в основном детей 8–10 лет с группами B и B/C — это и есть классический подход.
Норвежские данные дополняют картину: у детей старше 6 лет с поражением больше половины головки варусная остеотомия бедра дала лучший результат, чем ортез или только физиотерапия (Wiig et al., 2008), а выигрыш был отчётливее при полном поражении головки (Terjesen et al., 2012).
Какие операции применяются:
- Варусная остеотомия бедренной кости — головка «заводится» глубже во впадину. Избыточная коррекция не улучшает исход: величина варуса не коррелировала с результатом, рекомендуемый диапазон — 10–15° (Kim et al., 2011).
- Остеотомия таза по Солтеру — разворот впадины над головкой; в сравнении с безнагрузочным ортезом у детей 6–8 лет исход по шкале Стулберга был одинаковым, но покрытие головки — лучше (Kaneko et al., 2020).
- Шельф-ацетабулопластика — создание «навеса» над головкой. В рандомизированном сравнении с варусной остеотомией клинический результат был одинаковым (около 81 % хороших исходов в обеих группах), но укорочение ноги больше 1,5 см встречалось у 43,8 % после варусной остеотомии и ни у кого после шельфа (Abd El-Hameed et al., 2026).
Честно о прогнозе
Чем младше ребёнок в начале болезни и чем меньше вовлечена головка, тем лучше исход. Форму головки к концу болезни оценивают по шкале Стулберга, и уже через 5 лет она надёжно предсказывает, что будет дальше (Huhnstock et al., 2021).
Отдалённые данные: при наблюдении в среднем 21 год из 101 сустава неудовлетворительный результат был у 20 — семь артрозов и 13 операций по замене сустава (Huhnstock et al., 2021). В американской серии через 20 лет после консервативного лечения выраженные признаки артроза были у 44 % пациентов, но замену сустава к этому сроку перенесли только 3 из 56 (Larson et al., 2012).
Это не приговор: большинство детей вырастают с рабочим суставом. Но это объясняет, почему мы так держимся за режим разгрузки и регулярный контроль.
Чего делать не нужно
Массаж, физиотерапия и «сосудистые препараты» течение болезни Пертеса не меняют. Деньги и время лучше направить на то, что работает: соблюдение режима нагрузки, сохранение движений и своевременное решение об операции.
