Самое важное на этой странице. Боль в колене у ребёнка может исходить не из колена. Классическая ситуация: ребёнок жалуется на колено, колено осматривают, снимки колена в норме — а на самом деле проблема в тазобедренном суставе. Так проявляются юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости и болезнь Пертеса. При эпифизеолизе боль в колене была первой жалобой у 12–15 % детей, и именно они чаще получали неверный диагноз и ненужные снимки колена, а смещение у них к моменту диагноза было тяжелее (Matava et al., 1999; Herngren et al., 2017). Цена ошибки высока: при нестабильном смещении некроз головки бедра развился у 47 % детей против 0 % при стабильном (Loder et al., 1993). При болезни Пертеса исход определяют прежде всего возраст ребёнка и объём поражения головки (Terjesen et al., 2010).
Поэтому при жалобе на колено обязательно проверяется объём движений в тазобедренном суставе (Kodali et al., 2011). Если ребёнок хромает, а колено «чистое» — снимки нужны на таз, а не только на колено.
Насколько это частая жалоба: в популяционной когорте 1 849 детей боль в колене в 13 лет была у 8 %, и у 92,3 % из них она длилась дольше 3 месяцев (van Leeuwen et al., 2024). У подростков 15–19 лет с болью в колене через 2 года боль сохранялась у 55,9 % (Rathleff et al., 2016). То есть «само пройдёт» срабатывает далеко не всегда.
Что спрашиваю в первую очередь
- Была ли травма — и что именно произошло: разворот, удар, приземление.
- Когда болит — при нагрузке, после неё, ночью, в покое.
- Где именно — спереди под чашечкой, по внутренней стороне, по суставной щели, под коленом.
- Есть ли отёк и когда он появился — в первые часы или на следующий день.
- Есть ли блокады — заклинивало ли колено так, что оно не разгибалось.
- Возраст, темпы роста и уровень спортивной нагрузки.
Эти ответы сужают круг не хуже снимка. У детей клинический осмотр совпадал с данными артроскопии в 70,3 % случаев, МРТ — в 73,7 %, и значимой разницы между ними нет (Kocher et al., 2001).
Частые причины по возрасту
Подросток 10–16 лет, боль спереди, после спорта
- Болезнь Осгуда-Шляттера — одна из самых частых причин: она есть у 10 % подростков 12–15 лет (Haines et al., 2021). Болит и выступает бугорок под коленной чашечкой, боль усиливается при беге, прыжках и опоре на колено (Gholve et al., 2007).
- Болезнь Синдинга-Ларсена-Йохансона — то же самое, но у нижнего полюса надколенника; возраст 9–17 лет, консервативное лечение обычно помогает за 2–8 месяцев (Wilczyński et al., 2024).
- Пателлофеморальный болевой синдром — боль за чашечкой или вокруг неё, усиливается при подъёме и спуске по лестнице, приседании и долгом сидении с согнутыми коленями (Heintjes et al., 2003). У 15–19-летних с болью в колене это самый частый диагноз (Rathleff et al., 2016). Особенно часто — у девочек-спортсменок: 22,7 % против 7,2 % у подростков в целом (Smith et al., 2018).
После травмы с разворотом и быстрым отёком
Быстрый отёк в первые часы — это кровь в суставе, и у детей 9–14 лет он означал серьёзное внутрисуставное повреждение в 70 % случаев; чаще всего это был вывих надколенника, затем разрыв ПКС (Askenberger et al., 2014).
- Вывих надколенника — резкая боль, быстрый отёк; часто вправляется сам, и семья о вывихе может даже не знать. Сопутствующие костно-хрящевые повреждения на обычном рентгене видны не всегда: у 44 % подростков их подтвердила только МРТ (Seeley et al., 2013).
- Разрыв ПКС — быстрый отёк, ощущение, что колено «уходит». У детей с острым гемартрозом при артроскопии ПКС была порвана у 47 % в 7–12 лет и у 65 % в 13–18 лет (Stanitski et al., 1993).
- Разрыв мениска — боль по суставной щели, щелчки, возможны блокады; в той же серии разрывы менисков нашли у 45–47 % детей (Stanitski et al., 1993).
Боль без явной травмы, с щелчками и блокадами
- Рассекающий остеохондрит — поражение участка кости под хрящом. Причина до конца неизвестна: нарушение кровоснабжения — лишь одна из гипотез (Turati et al., 2023). Степень нестабильности очага лучше всего оценивает МРТ; при нестабильном очаге фрагмент может отделиться в сустав (Accadbled et al., 2023).
- Дискоидный мениск — врождённый вариант, он есть у 1–15 % людей (Logan et al., 2021). Громкий щелчок характерен для нестабильных форм, а стабильные могут молчать до разрыва (Kramer, Micheli, 2009).
- Болезнь Гоффа и синдром складки — боль в переднем отделе при целых менисках. У детей младше 13 лет с механическими жалобами складка оказалась самой частой находкой при артроскопии — у 8 из 23 (Faraj et al., 2000).
«Боли роста»
Этот диагноз ставится по типичной картине: специальных анализов для него нет, и при атипичных симптомах его нельзя принимать без исключения других причин (Uziel, Hashkes, 2007). Узнаваемый портрет: возраст 3–12 лет, боль почти всегда с двух сторон и не в самом суставе, а в голенях, икрах, бёдрах и под коленом; появляется вечером или ночью, часто будит ребёнка — а утром он бегает как ни в чём не бывало, без хромоты (Uziel, Hashkes, 2007). Это очень частое явление: в 4–6 лет боли роста отмечают у 36,9 % детей (Evans, Scutter, 2004). Во время приступа помогают массаж и обезболивающее, а программа растяжки мышц в контролируемом исследовании ускорила исчезновение симптомов (Baxter, Dulberg, 1988).
Всё, что не укладывается в этот портрет, «болями роста» называть нельзя. Односторонняя боль, хромота, утренняя скованность, отёк сустава, болезненность в одной точке — это не боли роста (Uziel, Hashkes, 2007), и списывать их на возраст опасно.
Красные флаги: когда к врачу не откладывая
- Боль в самой кости, особенно с одной стороны. Ночная боль сама по себе мало что различает — она бывает и при опухолях (Morancie, Helton, 2023), и при безопасных болях роста. Настораживает её сочетание с болью в кости и потерей веса: эти признаки сильнее всего указывали на опухоль, а не на артрит (Civino et al., 2021).
- Отёк сустава без травмы, особенно с покраснением и местным жаром, — требует исключить инфекционные, ревматологические и опухолевые причины (Mathison, Teach, 2009).
- Температура в сочетании с болью в суставе — исключаем инфекционный артрит, это неотложное состояние. Для тазобедренного сустава есть проверенные признаки: лихорадка, отказ наступать на ногу, СОЭ от 40 мм/ч и лейкоциты больше 12 000; при одном признаке вероятность септического артрита около 3 %, при трёх — 93,1 %, при всех четырёх — 99,6 % (Kocher et al., 1999).
- Хромота, которая держится больше нескольких дней. Хромота чаще всего бывает от лёгкой причины, но может быть признаком серьёзной патологии, и задержка диагноза увеличивает осложнения (Sawyer, Kapoor, 2009).
- Утренняя скованность и отёк в нескольких суставах — повод исключить ювенильный артрит: именно эти признаки отличали его от опухоли (Civino et al., 2021).
- Потеря веса, слабость, ночная потливость в сочетании с болью в кости. Мышечно-скелетные жалобы при начале болезни были у 25 % детей с раком и у 80 % детей со злокачественными опухолями кости (Civino et al., 2021).
- Боль в колене при ограничении движений в тазобедренном суставе: при заболеваниях тазобедренного сустава боль в колене бывает у 10–20 % детей (Hagino et al., 2025).
- Блокада сустава — колено не разгибается до конца.
Отдельно про кости: постоянная боль в одном и том же месте, не связанная с нагрузкой и не проходящая в покое, требует рентгена. Так могут проявляться костные кисты и опухолевые процессы: при опухолях в области бугристости большеберцовой кости боль была постоянной и не зависела от активности (Jamshidi et al., 2019). Это редкие ситуации, но именно поэтому их и пропускают.
Какие обследования действительно нужны
Не всё сразу и не «на всякий случай»:
- Рентген — при травме, хромоте, подозрении на костную патологию. После травмы колена у детей решение о снимке помогают принять правила Оттавы: у 750 детей 2–16 лет они не пропустили ни одного перелома (чувствительность 100 %, специфичность 42,8 %) (Bulloch et al., 2003). При жалобе на колено с хромотой — обязательно и на тазобедренные суставы.
- УЗИ — для оценки выпота в суставе и мягких тканей. У хромающих детей выпот на УЗИ заметно повышал вероятность септического артрита (Tu et al., 2020).
- МРТ — при подозрении на повреждение мениска, связок, хряща или рассекающий остеохондрит. Без травмы она не первый шаг: у детей МРТ не дала диагностического преимущества перед осмотром (Kocher et al., 2001). А вот после травмы с быстрым отёком она часто оправдана: у 39 % детей рентген был без костной травмы, а МРТ показала серьёзное повреждение (Askenberger et al., 2014).
- Анализы — общий анализ крови, СОЭ и С-реактивный белок при подозрении на инфекцию или опухоль (Morancie, Helton, 2023). При типичных болях роста они не нужны (Asadi-Pooya, Bordbar, 2007).
МРТ без осмотра — плохая стратегия: у растущих детей снимки дают находки, которые не являются причиной боли, и лечение начинают не оттуда. У 19,4 % здоровых подростков 12–15 лет на МРТ колена есть хотя бы одна находка или вариант нормы (Kemmeren et al., 2024), а повышенный сигнал в менисках находят у 66 % здоровых детей (Takeda et al., 1998). Я всегда смотрю сами изображения и сопоставляю их с тем, что вижу и слышу на приёме.
Что можно сделать до приёма
- Снизить нагрузку — приостановить бег, прыжки, тренировки до осмотра. При апофизитах ранняя коррекция нагрузки, возможно, сокращает срок боли (Wedderkopp et al., 2025).
- При отёке — холод местно, короткими сеансами. Честно: доказательства пользы льда при острых травмах мягких тканей слабые, оптимальный режим не определён (Bleakley et al., 2004).
- Не разминать и не «разрабатывать» сустав через боль.
- Не греть при отёке и покраснении — они требуют исключить инфекцию.
- Собрать все снимки, которые уже делали, — на диске или фотографией.
И главное: не ждать месяцами, если боль держится. Большинство причин при своевременном обращении лечится консервативно; проблемы начинаются там, где ждали полгода.
